2022年9月27日16时许，江苏精亚环境科技有限公司在位于澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】思延镇清江村雅安圣善纺织科技有限公司纺纱厂一号厂房除尘设备室检修设备时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。
事故发生后，市委副书记、市长彭映梅在《澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】：澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】发生一起生产安全事故的报告》上作出批示：澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】依法依规处理。市安委会办公室举一反三，进一步强化全市安全隐患排查处置。请龚兵同志牵头督办。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】成立了江苏精亚环境科技有限公司“9?27”事故调查组（以下简称事故调查组），县政府办、县纪委监委、县公安局、县经商科局、县人社局、县总工会、芦山经开区和澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】应急管理局派员参加，并邀请县检察院全程参与事故调查处理。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地查勘事故现场、查阅安全管理相关资料、对事故单位相关人员调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）江苏精亚环境科技有限公司
江苏精亚环境科技有限公司，成立于1984年5月30日，公司坐落在江苏省，详细地址：江阴市新桥镇河西路96号;法定代表人陶永生，统一社会信用代码：91320281142281514Q，注册资本6000万人民币，经营范围:道路货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 空调设备、除尘设备、纺织机械、玻璃钢制品、包装配套设备的研究、开发、制造、加工；金加工、自营和代理各类商品及技术的进出口业务等。营业期限：1984年5月30日至2031年5月29日。
（二）雅安圣善纺织科技有限公司
雅安圣善纺织科技有限公司，成立于2021年7月7日，位于澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】经纬绿色智慧纺纱园，详细地址：四川省雅安市澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】思延镇清江村，法定代表人：刘一铭，统一社会信用代码：91511826MA6AHH137K，注册资本：45000万人民币，营业期限：2021年7月7日至长期。第一期占地510亩，预计总投资20亿元，建成50万锭棉纺项目。其中，项目一期一标段25万纱锭项目，占地260亩，预计投资10亿元，建设主厂房2栋、库房2栋、办公楼1栋、餐厅1栋、泵房1栋、消防水池1座。一期一标段项目共两处厂房，分别为一号厂房、二号厂房，2022年4月一号厂房投入试运营，此次事故发生点即为一号厂房除尘设备间。
（三）项目具体情况
经调取相关材料查明，江苏精亚环境科技有限公司向雅安圣善纺织科技有限公司提供纺织专用空调及除尘系统（包含此次事故中的碎棉打包机），由江苏精亚环境科技有限公司负责安装调试，雅安圣善纺织科技有限公司负责产品验收。雅安圣善纺织科技有限公司（甲方）与江苏精亚环境科技有限公司工程项目部(3)（乙方）于2021年8月13日签订相关协议，其中协议第二条第七款约定“乙方派驻现场的负责人、主管及相关人员是设备安装、调试的第一责任人和直接责任人，负责各项安全措施及管控要求的全面落实。因乙方违规操作造成的安全事故及财物损失由乙方负全部责任，与甲方无关。”
二、事故发生经过、事故救援及善后情况
（一）事故经过
9月27日下午雅安圣善纺织科技有限公司一号厂房清梳联工段工段长陈某某正常巡视车间设备时发现工段内一处碎棉打包机出现故障，15时30分许电话联系江苏精亚环境科技有限公司（以下简称江苏精亚）工程部设备安装部门项目管理人员于某某，于某某随即带领凌某某对碎棉打包机进行检修，因该处碎棉打包机处于陈某某所在清梳联工段，设备接收完成后由陈某某负责管理，所以陈某某全程跟随学习检修技术。同行两名电工先对设备间电路及开关进行排查检修，未发现电路问题后离开，随即于某某与凌某某在未关闭电源的情况下对碎棉打包机进行检修，发现碎棉打包机控制器上的显示器显示压顶器有故障，两人爬上碎棉打包机对压顶器进行检修。检修发现压顶器内有碎棉堵塞，需进行管道疏通，两人随即进行疏通作业。15时40分许，因从压顶器处操作未能将堵塞的碎棉清理干净，于某某安排凌某某在压顶器处作业，自己下到地面，打开观察窗进行清理。后因压顶器管道较高，无法清理到上部堵塞的碎棉便从观察窗处进入设备内部进行清理，在清理过程中于某某触发红外感应开关，碎棉打包机启动打包模式，导致于某某被打包机挤压受伤。
（二）事故救援情况
由于现场噪音较大，陈某某、凌某某并未发现异常情况，于某某被挤压后呼救，凌某某从设备上跳下，陈某某按下设备紧急停止按钮，准备对于某某施救。于某某告知陈某某先拨打120，陈某某拨打电话后和其他同事一起对于某某施救。他们发现于某某下半身被碎棉打包机挤压，无法救出，这时于某某告知他们将碎棉打包机液压油放掉，陈某某等人将碎棉打包机液压油放掉救出于某某并将其抬至一号厂房门口，凌某某对于某某进行心肺复苏抢救，随后120到达现场继续对其抢救，经抢救无效宣布死亡。事故发生后，雅安圣善纺织科技有限公司按照相关规定将事故情况如实上报，相关部门赓即赶赴现场进行调查处置并向上级部门汇报。
（三）事故善后处理情况
江苏精亚环境科技有限公司、雅安圣善纺织科技有限公司与死者家属协商处理善后相关事宜并达成赔偿140万元的协议，善后工作已处理完毕。
三、事故人员信息及伤亡和直接经济损失情况
死者：于某某，男，汉族，51岁，身份证号：510***19711025****，家庭住址：四川省绵阳市盐亭县两岔河乡石桥村2组。1993年7月1日进入江苏精亚环境科技有限公司，江苏精亚环境科技有限公司工程部设备安装部门项目管理人员。
此次事故造成于某某1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，结合实际估算，调查认定本次事故造成直接经济损失150万元（不含行政处罚）。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
于某某在进行设备检修作业时，违反操作规程，在未关闭电源情况下进入打包机内部检修，在清理碎棉过程中，设备液压装置启动，对于某某进行挤压是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
江苏精亚环境科技有限公司主体责任落实不到位。
1.未建立安全事故隐患排查制度。江苏精亚环境科技有限公司在雅安圣善纺织科技有限公司一号厂房设备施工安装项目中未建立健全并落实安全事故隐患排查制度，未及时发现并消除事故隐患是导致事故发生的间接原因之一。
2.安全教育培训不到位。江苏精亚环境科技有限公司对作业人员的安全管理松散，对从业人员的安全生产教育未进行考核，致使作业人员安全意识淡漠、安全生产教育落实不到位是导致事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
事故调查组通过调查取证和分析,认定江苏精亚环境科技有限公司“9?27”事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）于某某
于某某作为江苏精亚环境科技有限公司工程部设备安装部门项目管理人员，在开展设备检修作业过程中安全意识淡薄，在未对设备断电的情况下，进入打包机内部违章作业，发生安全事故，导致其死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）包某某
包某某作为江苏精亚环境科技有限公司工程部经理，是该项目行政第一负责人，在该项目施工过程中未及时排查安全事故隐患，未制止违反操作规程的行为。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项第(六)项规定，承担本次事故领导责任。
建议由澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其给予行政处罚。
（三）江苏精亚环境科技有限公司
江苏精亚环境科技有限公司在雅安圣善纺织科技有限公司一号厂房设备施工安装项目中安全生产主体责任落实不到位，未建立健全并落实安全事故隐患排查制度，未及时发现并消除事故隐患，对从业人员的安全生产教育和培训未进行考核，调试过程中从业人员未严格按照《操作流程》和《安全管理制度》组织作业，即现场安全管理不到位、安全生产教育培训落实不到位。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二十八条第四款、第四十一条第二款之规定，承担本次事故主要责任。
建议由澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定依法给予江苏环境科技有限公司行政处罚。
（四）雅安圣善纺织科技有限公司
雅安圣善纺织科技有限公司（甲方）作为纺织专用空调及除尘系统（包含此次事故中的打包机）用户，与江苏精亚环境科技有限公司工程项目部(3)（乙方）签订了安全协议，其中协议第二条第七款约定“乙方派驻现场的负责人、主管及相关人员是设备安装、调试的第一责任人和直接责任人，负责各项安全措施及管控要求的全面落实。因乙方违规操作造成的安全事故及财物损失由乙方负全部责任，与甲方无关。”对安全责任进行了明确的划分，故在本次事故中无责，建议不作责任追究。
六、相关单位履职情况
事故调查组采取现场实地查看、查阅档案资料、向相关当事人了解情况等方式，对相关单位履职情况进行了调查。
（一）澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】经济信息商务和科技局
澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】经济信息商务和科技局（以下简称经信商科局）成立了以局长为组长，副局长为副组长，股室为成员的安全生产领导小组，今年以来前往雅安圣善纺织科技有限公司开展安全专项检查3次，经济、安全、项目等多种工作共同开展检查12次，配合参与其他单位组织检查4次，与雅安圣善纺织科技有限公司负责人交流谈话17次。通过检查发现问题14个，已督促其完成整改。指导企业开展安全风险因素辨识，让企业准确掌握自身安全风险点和安全风险因素，明确了管控措施，让企业充分认识安全生产工作的重要性，增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感，落实安全生产主体责任。通过召开安全生产工作会、微信群等方式，及时传达了安全生产相关文件和重大事故案例处理处罚和警示教育。
根据调查的情况，县经信商科局履行安全生产监督管理工作职责基本到位，建议不作责任追究。
（二）四川芦山经济开发区管理委员会
四川芦山经济开发区管理委员会（以下简称县经开区）制定了2022年安全生产工作计划，并要求企业将安全生产责任制度作为一项重要管理制度，保证贯彻执行，今年3月份与雅安圣善纺织科技有限公司签订了《四川芦山经济开发区安全生产委员会2022年园区企业安全生产目标管理责任书》，健全了安全生产责任体系，确保安全生产工作顺利开展。
今年以来，县经开区针对有限空间作业、消防、特种设备等开展全面排查安全隐患行动，并联合消防大队、生态环境局、市场监管局等执法部门对雅安圣善纺织科技有限公司进行安全生产工作检查。积极开展入企活动，实地检查企业生产车间、消防设施等，听取企业负责人澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】：安全生产工作的汇报，了解企业风险管控和隐患排查治理等工作，并要求企业严格落实安全生产责任制，全面彻底排查安全隐患，坚决遏制各类安全生产事故发生，确保安全生产形势持续稳定。
根据调查的情况，县经开区履行安全生产监督管理工作职责基本到位，建议不作责任追究。
（三）澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】思延镇人民政府
今年以来，澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】思延镇人民政府（以下简称思延镇）贯彻落实了安全生产大检查工作部署，持续对辖区内企业进行全面检查，经排查发现问题19个，完成整改19个，并要求相关企业负责人严格落实企业主体责任，完善相关制度、配齐人员、设备设施，长效化做好安全生产工作。按照相关要求，积极开展安全隐患排查治理工作。同时，完善安全生产事故隐患排查治理体系和责任追究制度，实现安全隐患排查治理常态化、制度化、科学化。
根据调查的情况，思延镇履行安全生产监督管理工作职责基本到位，建议不作责任追究。
七、事故防范措施及整改建议
为认真汲取事故教训，举一反三，防止同类事故再次发生，提出以下防范措施及建议：
（一）江苏精亚环境科技有限公司
要按照《中华人民共和国安全生产法》《四川省安全生产条例》等法律法规的要求，全面落实企业安全生产主体责任，要严格按照国家相关规范编制施工组织设计、操作规程进行施工作业；加强对从业人员进行的安全教育培训和技术交底；认真开展安全检查工作，及时发现、制止从业人员的违章作业，及时消除施工现场的事故隐患。
（二）相关单位
县经信商科局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，跟踪研判涉及经济安全、生态安全、资源安全、科技安全、社会安全等各类风险隐患，提出相关工作建议，及时消除各类事故隐患。
县经开区要针对园区企业抓好宣传，扎实开展安全教育培训工作，努力营造安全生产的舆论氛围。要求企业重点推进应急预案的建立、完善、演练工作，打牢安全生产工作基础，督促企业必须开展安全生产自查自纠活动，切实做好安全生产各项工作，督促对纺织、危险化学品、建筑施工等行业从业人员的培训。
思延镇要按属地管理原则进一步加大安全生产法律法规宣传力度，增强全民安全生产意识，把“安全”理念变为全民实际行动。强化管理，加大检查力度，持续开展安全生产大检查，持续开展消防安全隐患大排查。对高危行业开展经常性的检查工作，强力整治安全隐患，达到零伤亡率。
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