| 填报日期：2019.9.25 救助人次：3人次 卫生基金救助总额：2004.09元 | ||||||||||||||||||||
| 序号 | 申报时间 | 患者姓名 | 户籍地（详细地址，精确到组） | 身份证号 | 电话号码 | 入院时间 | 就诊医院名称 （详细医院名称） | 住院医疗费用（单位：元） | 银行卡账号 | 备注 | 疾病名称 | |||||||||
| 县内 | 县外 | 合计 | 合规费用 | 基本医保 | 大病保险 | 倾斜支付 | 民政救助 | 拟申报卫生基金 | 其他救助 | 自付 | ||||||||||
| 1 | 2019.09.25 | 张雪 | 风头村河边上组 | 513127********1221 | 135******07 | 2019.07.31 | 芦山永康医院 | 2601.2 | 2244.72 | 1360.88 | 0 | 907.47 | 0 | 98.75 | 234.1 | 621459*********5419 | 膝痛、左膝关节炎 | |||
| 2 | 2019.09.25 | 杨清培 | 中坝村中山坪组 | 513127********1213 | 173******90 | 2019.08.23 | 芦山卢琴医院 | 3950.34 | 3209.76 | 2230.61 | 0 | 1208.66 | 0 | 155.54 | 355.53 | 621459*********3483 | 脑梗死 | |||
| 3 | 2019..9.25 | 高瑞洋 | 中坝村中山坪组 | 511826********1215 | 181******13 | 2019.06.14 | 雅安市人民医院 | 2630.31 | 1700.92 | 630.64 | 0 | 0 | 0 | 1749.8 | 249.87 | 621459*********3672 | 急性支气管炎 | |||
| 合计 | 9181.85 | 7155.4 | 4222.13 | 0 | 2116.13 | 0 | 2004.09 | 839.5 | ||||||||||||
| 填报人：杨力 联系电话：15378697768 | ||||||||||||||||||||
| 注：1.县域外贫困患者自付占比控制在总费用的9.5%，申报卫生基金超过5000元的，单独汇总申报。2.符合申报民政救助的条件的，需先申报民政救助后，再申报卫生基金。3.本表所有数据均采取保留小数点后两位。 | ||||||||||||||||||||
川公网安备 51182602000001号