| 填报日期：2019.09.25 救助人次:3人次 卫生基金救助总额：2938.32元 | |||||||||||||||||||
| 序号 | 申报时间 | 患者姓名 | 户籍地(详细地址，精确到组） | 身份证号 | 电话号码 | 门诊时间 | 就诊医院名称 （详细医院名称） | 慢病门诊医疗费用（单位：元） | 银行卡账号 | 备注 | 慢病诊断 | ||||||||
| 县内 | 县外 | 合计 | 基本医保 | 大病保险 | 倾斜支付 | 民政救助 | 拟申报卫生基金 | 其他救助 | 自付 | ||||||||||
| 1 | 2019.09.25 | 夏芳 | 中坝村台子坝组 | 513127********122x | 183******31 | 2019.08.29 | 雅安市人民医院 | 264.54 | 176.64 | 0 | 0 | 0 | 62.77 | 25.13 | 621459*********0832 | 恶性肿瘤 | |||
| 2019.08.29 | 雅安市人民医院 | 1081.2 | 756.84 | 0 | 0 | 0 | 221.65 | 102.71 | 恶性肿瘤 | ||||||||||
| 2 | 2019.09.25 | 夏芳 | 中坝村台子坝组 | 513127********122x | 183******31 | 2019.08.31 | 雅安市人民医院 | 1248.68 | 874.08 | 0 | 0 | 0 | 255.98 | 118.62 | 621459*********0832 | 恶性肿瘤 | |||
| 3 | 2019.09.25 | 杨伟强 | 中坝村河夹坝组 | 513127********1215 | 153******76 | 2019.09.10 | 雅安市人民医院 | 4748.36 | 1899.34 | 0 | 0 | 0 | 2397.92 | 451.1 | 621459*********3905 | 脑血管病后遗期 | |||
| 合计 | 3人次 | 7342.78 | 3706.9 | 0 | 0 | 0 | 2938.32 | 697.56 | |||||||||||
| 填报人： 杨力 联系电话：15378697768 | |||||||||||||||||||
| 注：1.门诊时间填写如有几次可填（*年*月-*月）。2.大病保险、补充医疗保险、商业保险、民政医疗救助、疾病应急救助及其他报销费用有则如实填写，无则填0。3.贫困患者慢病门诊个人自付费用控制在总费用的9.5%。4.本表所有数据均采取保留小数点后两位。 | |||||||||||||||||||
川公网安备 51182602000001号