| 填报日期：2019.10.26 救助人次：2人次 卫生基金救助总额：43301.11元 | ||||||||||||||||||||
| 序号 | 申报时间 | 患者姓名 | 户籍地（详细地址，精确到组） | 身份证号 | 电话号码 | 入院时间 | 就诊医院名称 （详细医院名称） | 住院医疗费用（单位：元） | 银行卡账号 | 备注 | 疾病名称 | |||||||||
| 县内 | 县外 | 合计 | 合规费用 | 基本医保 | 大病保险 | 倾斜支付 | 民政救助 | 拟申报卫生基金 | 其他救助 | 自付 | ||||||||||
| 1 | 2019.10.25 | 杨秀兰 | 中坝村沙坝子组 | 513127********1228 | 133******30 | 2019.3.12 | 雅安市人民医院 | 58658.49 | 32316.99 | 22061.89 | 4284.33 | 0 | 4000 | 22739.72 | 5572.55 | 621459*********3655 | 颈椎管狭窄 | |||
| 2 | 2019.10.26 | 李子文 | 中坝村村子头组 | 513127********1231 | 180******88 | 2018.08.08 | 雅安市人民医院 | 40571.21 | 19414.3 | 11168.58 | 1586.98 | 0 | 3400 | 20561.39 | 3854.26 | 621459*********5667 | 腰椎管狭窄症 | |||
| 合计 | 99229.7 | 51731.29 | 33230.47 | 5871.31 | 0 | 7400 | 43301.11 | 9426.81 | ||||||||||||
| 填报人：杨力 联系电话：15378697768 | ||||||||||||||||||||
| 注：1.县域外贫困患者自付占比控制在总费用的9.5%，申报卫生基金超过5000元的，单独汇总申报。2.符合申报民政救助的条件的，需先申报民政救助后，再申报卫生基金。3.本表所有数据均采取保留小数点后两位。 | ||||||||||||||||||||
川公网安备 51182602000001号