| 填报日期：2019.11.03 救助人次：3人次 卫生基金救助总额：5930.97元 | ||||||||||||||||||||
| 序号 | 申报时间 | 患者姓名 | 户籍地（详细地址，精确到组） | 身份证号 | 电话号码 | 入院时间 | 就诊医院名称 （详细医院名称） | 住院医疗费用（单位：元） | 银行卡账号 | 备注 | 疾病名称 | |||||||||
| 县内 | 县外 | 合计 | 合规费用 | 基本医保 | 大病保险 | 倾斜支付 | 民政救助 | 拟申报卫生基金 | 其他救助 | 自付 | ||||||||||
| 1 | 2019.11.03 | 杨名锦 | 玉溪村大柏树组 | 513127********1217 | 182******38 | 2019.02.20 | 芦山卢琴医院 | 5181.41 | 3892.38 | 4248.2 | 0 | 0 | 0 | 466.89 | 466.32 | 621459*********7030 | 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 | |||
| 2 | 2019.11.03 | 许子涵 | 中坝村中山坪组 | 511826********001X | 184******09 | 2019.06.22 | 雅安市人民医院 | 5081.01 | 2521 | 1540.7 | 0 | 0 | 0 | 3057.62 | 482.69 | 624159*********1105 | 急性支气管炎 | |||
| 3 | 2019.11.03 | 刘树英 | 玉溪存大柏树组 | 513127********122X | 183******58 | 2019.09.01 | 雅安市人民医院 | 4973.52 | 3552.25 | 2094.58 | 0 | 0 | 0 | 2406.46 | 472.48 | 621459*********5111 | 食物中毒 | |||
| 合计 | 15235.94 | 9965.63 | 7883.48 | 0 | 0 | 5930.97 | 1421.49 | |||||||||||||
| 填报人：杨力 联系电话：15378697768 | ||||||||||||||||||||
| 注：1.县域外贫困患者自付占比控制在总费用的9.5%，申报卫生基金超过5000元的，单独汇总申报。2.符合申报民政救助的条件的，需先申报民政救助后，再申报卫生基金。3.本表所有数据均采取保留小数点后两位。 | ||||||||||||||||||||
川公网安备 51182602000001号