| 填报日期：2019.11.25 救助人次：1人次 卫生基金救助总额：5758.37元 | ||||||||||||||||||||
| 序号 | 申报时间 | 患者姓名 | 户籍地（详细地址，精确到组） | 身份证号 | 电话号码 | 入院时间 | 就诊医院名称 （详细医院名称） | 住院医疗费用（单位：元） | 银行卡账号 | 备注 | 疾病名称 | |||||||||
| 县内 | 县外 | 合计 | 合规费用 | 基本医保 | 大病保险 | 倾斜支付 | 民政救助 | 拟申报卫生基金 | 其他救助 | 自付 | ||||||||||
| 1 | 2019.11.25 | 高岑 | 玉溪村大柏树组 | 513127********1225 | 187******71 | 2019.05.12 | 天全县中医院 | 17570.88 | 12981.14 | 9750.49 | 392.79 | 0 | 0 | 5758.37 | 1669.23 | 621459*********3349 | 肋骨骨折 | |||
| 合计 | 17570.88 | 12981.14 | 9750.49 | 392.79 | 0 | 0 | 5758.37 | 1669.23 | ||||||||||||
| 填报人：杨力 联系电话：15378697768 | ||||||||||||||||||||
| 注：1.县域外贫困患者自付占比控制在总费用的9.5%，申报卫生基金超过5000元的，单独汇总申报。2.符合申报民政救助的条件的，需先申报民政救助后，再申报卫生基金。3.本表所有数据均采取保留小数点后两位。 | ||||||||||||||||||||
川公网安备 51182602000001号