| 填报日期：2019.11.25 救助人次:2人次 卫生基金救助总额：5500.2元 | |||||||||||||||||||
| 序号 | 申报时间 | 患者姓名 | 户籍地(详细地址，精确到组） | 身份证号 | 电话号码 | 门诊时间 | 就诊医院名称 （详细医院名称） | 慢病门诊医疗费用（单位：元） | 银行卡账号 | 备注 | 慢病诊断 | ||||||||
| 县内 | 县外 | 合计 | 基本医保 | 大病保险 | 倾斜支付 | 民政救助 | 拟申报卫生基金 | 其他救助 | 自付 | ||||||||||
| 1 | 2019.11.25 | 夏芳 | 中坝村台子坝组 | 513127********122x | 183******31 | 2019.10.10 | 雅安市人民医院 | 1248.68 | 874.08 | 0 | 0 | 0 | 318.23 | 143.7 | 621459*********0832 | 恶性肿瘤 | |||
| 2019.10.10 | 雅安市人民医院 | 263.97 | 176.64 | 0 | 0 | 0 | 恶性肿瘤 | ||||||||||||
| 2 | 2019.11.25 | 杨伟强 | 中坝村河夹坝组 | 513127********1215 | 153******76 | 2019.06.14 | 雅安市人民医院 | 2263.18 | 665.27 | 0 | 0 | 0 | 5181.97 | 844.62 | 621459*********3905 | 多发性脑梗死 | |||
| 2019.07.10 | 雅安市人民医院 | 4970.36 | 1988.14 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||
| 2019.11.11 | 雅安市人民医院 | 1657.28 | 210.82 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||
| 合计 | 2人次 | 10403.47 | 3914.95 | 0 | 0 | 0 | 5500.2 | 988.32 | |||||||||||
| 填报人：杨力 联系电话：15378697768 | |||||||||||||||||||
| 注：1.门诊时间填写如有几次可填（*年*月-*月）。2.大病保险、补充医疗保险、商业保险、民政医疗救助、疾病应急救助及其他报销费用有则如实填写，无则填0。3.贫困患者慢病门诊个人自付费用控制在总费用的9.5%。4.本表所有数据均采取保留小数点后两位。 | |||||||||||||||||||
川公网安备 51182602000001号