| 填报日期：2019.12.03 救助人次:1人次 卫生基金救助总额：228.8元 | |||||||||||||||||||
| 序号 | 申报时间 | 患者姓名 | 户籍地(详细地址，精确到组） | 身份证号 | 电话号码 | 门诊时间 | 就诊医院名称 （详细医院名称） | 慢病门诊医疗费用（单位：元） | 银行卡账号 | 备注 | 慢病诊断 | ||||||||
| 县内 | 县外 | 合计 | 基本医保 | 大病保险 | 倾斜支付 | 民政救助 | 拟申报卫生基金 | 其他救助 | 自付 | ||||||||||
| 1 | 2019.12.03 | 夏芳 | 中坝村台子坝组 | 513127********122x | 183******31 | 2019.11.21 | 雅安市人民医院 | 1116.08 | 781.26 | 0 | 0 | 0 | 228.8 | 106.02 | 621459*********0832 | 恶性肿瘤 | |||
| 合计 | 1人次 | 1116.08 | 781.26 | 0 | 0 | 0 | 228.8 | 106.02 | |||||||||||
| 填报人： 杨力 联系电话：15378697768 | |||||||||||||||||||
| 注：1.门诊时间填写如有几次可填（*年*月-*月）。2.大病保险、补充医疗保险、商业保险、民政医疗救助、疾病应急救助及其他报销费用有则如实填写，无则填0。3.贫困患者慢病门诊个人自付费用控制在总费用的9.5%。4.本表所有数据均采取保留小数点后两位。 | |||||||||||||||||||
川公网安备 51182602000001号