填报日期:2019.12.03 救助人次:2人次 卫生基金救助总额:448.95元 | ||||||||||||||||||||
序号 | 申报时间 | 患者姓名 | 户籍地(详细地址,精确到组) | 身份证号 | 电话号码 | 入院时间 | 就诊医院名称 (详细医院名称) | 住院医疗费用(单位:元) | 银行卡账号 | 备注 | 疾病名称 | |||||||||
县内 | 县外 | 合计 | 合规费用 | 基本医保 | 大病保险 | 倾斜支付 | 民政救助 | 拟申报卫生基金 | 其他救助 | 自付 | ||||||||||
1 | 2019.12.03 | 杨亚军 | 凤头村凤山组 | 513127********1230 | 150******68 | 2019.2.14 | 芦山勇康医院 | 4470.2 | 1965.2 | 3776.77 | 0 | 1360.53 | 0 | 291.12 | 402.31 | 624159*********7609 | 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 | |||
2 | 2019.12.03 | 杨正富 | 中坝村村子头组 | 513127********1214 | 155******34 | 2019.05.02 | 芦山卢琴医院 | 2332.5 | 1965.2 | 1964.75 | 0 | 821.89 | 0 | 157.83 | 209.92 | 621459*********2217 | 髋关节置换术后 | |||
合计 | 6802.7 | 3930.4 | 5741.52 | 0 | 2182.39 | 0 | 448.95 | 612.23 | ||||||||||||
填报人:杨力 联系电话:15378697768 | ||||||||||||||||||||
注:1.县域外贫困患者自付占比控制在总费用的9.5%,申报卫生基金超过5000元的,单独汇总申报。2.符合申报民政救助的条件的,需先申报民政救助后,再申报卫生基金。3.本表所有数据均采取保留小数点后两位。 |