申请人：（姓名） 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 住所（联系地址） 电话
被申请人：（名称、地址）
行政复议请求：
。
事实和理由：
申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期） 年 月 日
川公网安备 51182602000001号