芦阳街道办事处，各乡镇人民政府、县级各部门：
《澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】基层医疗机构防范欺诈骗保监管示范点建设实施方案》已经县政府第一百一十八次常务会议审议通过。现印发你们，请认真抓好贯彻落实。
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2021年12月27日
澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】基层医疗机构防范欺诈骗保监管示范点建设实施方案
若基层医疗机构欺诈骗保案件频发，将严重损害参保群众利益，威胁医保基金安全。进一步加强基层医疗机构在医保基金使用中的监管，遏制欺诈骗保问题，对维护医保基金安全平稳运行、保障群众利益、促进基层医疗机构良性运转具有重要意义。为深入探索完善基层医疗机构反欺诈监管新思路、新举措，提升医保基金监管水平，维护医保基金安全可持续发展，在全县开展基层医疗机构防范欺诈骗保监管示范点创建工作。特制订本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实习近平总书记澳门金沙城中心_欧洲杯足球网-【投注官网平台】：加强医疗保障基金使用监管的重要指示批示精神，根据国家、省、市医保基金监管要求，坚持以人民为中心，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，以医疗保障治理体系和治理能力现代化为目标，围绕保基本、促改革、强基础、重监管要求，创新监管方式，健全监管体系，完善监管制度，不断提升医疗保障基金监管水平，守好群众“看病钱”“救命钱”，提升人民群众医疗保障获得感，促进医疗保障制度健康持续发展。
二、主要目标
结合芦山实际，总结基层医疗机构基金使用监管工作的经验教训，综合运用司法、行政、医保协议管理等手段，规范基层医疗机构基金使用行为，探索出一套行之有效、可复制推广的基层医疗机构防范欺诈骗保监管制度，形成各管理主体依法履行监管职责，基金使用主体依法履行责任义务，参保人权益得到保障，医保基金使用真实合法高效的良好氛围，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化、制度化，在2022年12月底前建成基层医疗机构防范欺诈骗保监管示范点。
三、重点任务
（一）健全警示机制，强化事前监管。健全警示约谈制度，推进监管前移，防范欺诈骗保苗头性问题。定期与基层医疗机构负责人谈话，敦促其以诚实守信的态度参与医疗保险的正常运行。对基层医疗机构出现违规苗头或首次发现违规且情节轻微的，通过书面提醒等方式，纠正其认识方面误区，敦促其加强政策学习，及时整改。对日常检查、不定期巡查中进入红色警戒线的基层医疗机构负责人进行约谈，及时警示，并对该医疗机构重点监管，督促其加强管理，合理使用医保基金。
（二）健全监管体系,强化监督检查。一是健全监督检查机制。完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查、异地核查等多形式相结合的检查制度。二是健全社会综合监管机制。畅通举报渠道，广泛向社会征集欺诈骗保问题线索，充分调动广大群众参与医保基金监管的积极性。积极发挥媒体监督作用，加大线索收集力度，全面排查涉及欺诈骗保的问题线索，梳理汇总欺诈骗保案例，及时通报曝光，让违法行为暴露在聚光灯下，形成有力震慑，推动形成群众参与、社会监督，维护基金安全人人有责、人人参与的良好氛围。
（三）健全联动机制，形成监管合力。一是健全部门联合监管机制。整合部门资源，集中执法力量，形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局，打出部门联合监管“组合拳”。统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，组织跨行业、跨部门医保基金专项检查，形成共治格局，实现基金监管全链条无缝衔接。二是实行基金监管联合惩戒。健全部门间信息共享机制，及时归集、公示和共享基层医疗机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法信息。对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的基层医疗机构、相关人员，相关部门应依法及时作出处罚，实现跨行业、跨领域联合惩戒，加大惩处威慑力，实现“一处违法，处处受限”，形成“协同高效、一案多处”的联合惩戒机制。
四、主要措施
（一）强化宣传引导，营造舆论氛围。一是全面开展群众宣传。开展医保政策和相关法律法规进社区、进农村、进医院、进机关、进车站“五进”宣传，拓宽反欺诈骗保宣传面。采取线上线下结合的宣传方式，利用电视、微信等平台播放反欺诈骗保系列宣传片，吸引群众注意，提升社会关注度，营造“人人关心医保，人人自觉抵制欺诈骗保”的良好社会氛围。二是扎实开展基层医疗机构宣传。结合“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月，深入基层医疗机构扎实开展反欺诈骗保宣传，张贴反欺诈骗保宣传海报，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传手册，有力增强基层医疗机构法律意识，提高欺诈骗保行为的辨识度，在基层医疗机构营造守法经营、诚信经营、遵纪守法的良好氛围。
（二）强化教育警示，扭转思想观念。一是加强医保经办机构警示教育。组织经办机构人员开展专题培训，以打击欺诈骗保专项行动中发现的问题为鉴，列举挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务等欺诈骗保典型案例，增强经办人员对欺诈骗保的敏感性，提升辨识能力。以经办机构监守自盗案件为鉴，指导经办机构梳理工作中存在的薄弱环节，及时查漏补缺，筑牢思想防线，时刻保持警醒，坚决不触基金监管红线。二是加强基层医疗机构警示教育。定期组织召开基层医疗机构培训会，开展医保基金使用政策培训。组织观看打击欺诈骗取医保基金的专题视频，剖析欺诈骗保典型案例，增强基层医疗机构内部反欺诈骗保意识，规范其医疗服务行为，培养依法依规使用医保基金的思想认识，维护基金安全运行。三是加强参保人警示教育。利用赶集日、宣传日结合典型案例向群众详细解读医保基金监督管理使用法律法规和典型欺诈骗保行为，达到医保政策再普及、防范知识再深入、违规行为再曝光的目的。同时让群众清楚认识到打击欺诈骗保就是维护自身利益，进一步提高群众打击欺诈骗保的积极性和参与度，自觉杜绝欺诈骗保行为。
（三）加强制度建设，全力堵漏补缺。坚持问题导向，对医保基金使用监管中存在的问题进行总结，全面梳理薄弱环节和关键节点，制定基金监督管理机制，扎牢基金监管制度笼子，最大限度遏制基层医疗机构欺诈骗保行为。一是加强医保经办机构制度建设。医保经办机构要依托医保服务协议，主动了解各基层医疗机构运营实践中存在的现实困难，研究解决方案。要细化协议管理制度，加强对定点医疗机构的服务指导，扭转重监督处罚、轻服务指导的思想。要加强内控制度建设，加强对医保基金审核、划拨、监管等重要敏感岗位规范管理，及时排查风险点，不断完善内控制度，从源头上规避风险，保障医保基金依法依规使用。二是指导基层医疗机构完善制度。指导定点医疗机构建立健全医保基金使用管理内控制度，强化内部管理，关键岗位形成相互监督、相互审核的设置，避免医保经办人员因医保政策理解不足，业务不熟、操作失误等情况导致基金流失。指导基层医疗机构建立药品耗材“进、销、存”制度，医保部门根据医生开具的检查项目和药品清单，定期核查医院药品耗材库存，阻断医疗机构通过虚构药品耗材进销存欺诈骗保的路径，达到“内防监守自盗，外防欺诈骗保”的目的。
（四）开展系统治理，打击欺诈骗保。相关执法部门要联合开展“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保突出问题、卫生健康领域不合理医疗检查等专项治理，加大对大处方、泛耗材、违规重复检查、超适应症检查、不合理检查等行为的整治，严厉查处相关违法违规问题。严防虚拟、夸大医疗费用的发生，杜绝无病当有病治，小病当大病治，从源头上遏制欺诈骗保。同时依法查处虚假宣传、违法医疗广告、超价格收费等违法违规行为和不正当竞争行为。
（五）严肃查处问责，形成震慑效应。始终保持对检查发现的欺诈骗保或其他违规行为采取“零容忍”态度，坚决按医保协议处理，对涉及违纪、违法的问题线索，按程序移交县纪委监委、县公安局进行依法依纪查处，并将处理情况进行通报曝光，达到“敲山震虎”的治理效果。对医疗机构出现违规违约行为进行处理后，医疗机构要建立整改台账，梳理形成问题清单、整改措施清单和整改结果清单，严格进行整改销号，适时进行“回头看”，坚决杜绝此类问题的发生。
五、工作分工
（一）县医疗保障局。牵头负责本次示范点建设任务，结合我县正在开展的“假病人”“假病情”“假票据”整治行动，扎实开展检查，进一步查找基层医疗机构存在的问题；组织相关部门研究解决工作中存在的重大问题，制订完善相关管理制度；组织开展医保政策宣传，强化基层医疗机构警示教育，提高基层医疗机构反欺诈骗保意识；沟通协调县纪委监委、县卫生健康局、县公安局、县市场监管局等部门，建立工作协调机制，及时向县委、县政府、市医疗保障局报告示范点建设工作情况，严厉打击欺诈骗保行为。
（二）县卫生健康局。负责加强对基层卫生院、卫生室监管，规范医疗服务行为；对违规重复检查、超适应症检查、不合理组合检查等行为进行治理；加强对大处方、泛耗材整治力度，依法处理违法行为。配合完善示范建设管理机制。
（三）县市场监管局。负责做好药品、医用耗材“进、销、存”管理，督促基层医疗机构建立健全管理机制，阻断医疗机构通过虚构药品耗材“进、销、存”欺诈骗保的路径；依法查处虚假宣传、违法医疗广告、超价格收费等违法违规行为和不正当竞争行为。
（四）县公安局。负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
（五）县纪委监委。负责加强对创建工作监督检查，严肃工作纪律，把强化追责问责作为切实解决骗取医疗保障基金问题的重要手段，对相关违规违纪问题线索，认真核查，严肃问责。
六、时间安排
（一）前期准备阶段（2021年8月-9月）：针对示范点创建工作开展前期调研，提出问题，分析问题原因，研究提出解决问题的办法。
（二）方案制定阶段（2021年10月-11月）：制定示范点建设实施方案，并选择一家基础条件较好的基层医疗机构作为创建重点建设单位。
（三）创建实施阶段（2021年11月-2022年11月）：各成员单位根据自身职责和工作分工，组织人员积极推进示范点创建工作。
（四）提炼总结阶段（2022年12月）：总结示范点创建中探索出的有效手段和措施，提炼制定出医保基金监管的长效制度，并适时在全县范围内推广。
七、保障措施
（一）加强组织领导。成立以县政府分管副县长为组长，各成员单位负责人为成员的工作领导小组，领导小组定期召开会议，研究解决创建工作中出现的问题，通报工作进展，确保创建工作有序推进。领导小组各成员单位要强化责任担当，创建工作由一把手亲自抓，分管领导具体抓，并安排专人抓落实，确保责任落实到人。
（二）加大宣传力度。相关部门要统一思想认识，高度重视，把宣传引导贯穿于示范点创建工作的全过程，形成齐抓共管的工作氛围，充分利用线上线下宣传阵地，开展形式多样、内容丰富的宣传活动，动员社会各界和广大群众积极参与到医保基金监管中，真正达到家喻户晓、深入人心的效果。
（三）精心组织实施。扎实开展示范点创建工作，提前谋划，坚持早部署、早安排、严格落实的原则，推动各项创建任务有序开展，确保示范点创建工作不走过场、不走形式，不做表面文章，取得实效。
（四）强化沟通机制。各成员单位之间要积极沟通，相互配合，积极响应示范点创建工作。创建领导小组办公室要做好统筹协调，及时向县委、县政府报告示范点创建工作情况，并积极争取市级相关部门的支持和指导。
（五）提高监管能力。充实医保基金监管力量，加强业务培训，提升人员的监管能力，推进监管队伍专业化、规范化。同时加强基金监管队伍的作风和纪律建设，打造公正廉洁、执法为民、敢于担当的基金监管体系。
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